No elo mais fraco, pacientes veem a rede credenciada encolher e, mesmo com o plano em dia, recorrem a consultas particulares para serem atendidos.

Mas o caso não foi o único: escutou das secretárias de uma endocrinologista e de um gastroenterologista que não estavam aceitando novos pacientes da operadora.

— Estou tendo que tirar do bolso para pagar consulta particular — conta a consumidora, que desembolsa R$ 9,2 mil num contrato que inclui ela, a mãe, de 82 anos, e o pai, de 86, como dependentes.

Cliente da operadora há mais de duas décadas, uma consumidora que preferiu não se identificar enfrentou uma cruzada para se consultar com um endocrinologista.

Há cerca de dois meses, ela marcou on-line uma consulta com um médico cooperado. Na véspera do atendimento, no início do mês, sem ter recebido nenhuma mensagem de confirmação, ligou para o consultório, mas foi informada pela recepcionista que o especialista deixou de atender usuários da Ferj.

Ela argumentou que o médico consta na rede credenciada, mas escutou da secretária que o profissional estava recusando atendimento porque a operadora não está repassando os valores das consultas de maneira regular.

— Pago R$ 2.500 de mensalidade, tenho o contrato há mais de 20 anos, pago as mensalidades em dia. Virou um escárnio. É desagradável, a gente se sente humilhada.

Pelas regras da Unimed, profissionais cooperados não podem recusar atendimento. Há a exigência de que os especialistas façam ao menos dez consultas mensais. Mas médicos ouvidos pelo GLOBO confirmam que a recusa a novos pacientes se tornou comum nos últimos meses com a irregularidade de pagamento.

— É uma situação inimaginável. Há muitos relatos de colegas desesperados e pedindo para sair. É difícil para todos, os cooperados e para os usuários — contou uma neurocirurgiã, sob anonimato.

Uma oftalmologista, que preferiu não se identificar, disse que os pagamentos começaram a atrasar em setembro.

Os pagamentos de consultas, procedimentos e cirurgias são feitos pela operadora aos cooperados entre 30 e 45 dias após o fechamento do mês. Em dezembro, apenas as consultas de outubro foram quitadas, e os valores referentes aos procedimentos e cirurgias ficaram em aberto até janeiro, quando deveriam ser pagas as consultas de novembro, mas só 35% foram depositados.

Com a irregularidade nos pagamentos, ela assume que limitou a agenda a cinco pacientes por dia da operadora.

— Precisamos ter certeza sobre os pagamentos. Temos funcionários para pagar, aluguel, materiais… — diz.

Com a migração da carteira, os consumidores passaram a ser administrados pela Ferj, mas os médicos cooperados são vinculados à Unimed-Rio, que paga os honorários dos profissionais a partir dos repasses da Ferj.

Além da confusão no calendário de pagamentos, os médicos reclamam de falta de detalhamento e transparência nos dados econômico-financeiros da operadora.

Diferentemente de outras operadoras, o sistema Unimed é formado por uma rede de cooperativas médicas, cada uma composta por profissionais que pagam cota para se associar. Como cooperados, os profissionais têm acesso aos lucros e dívidas.

Se a cooperativa está no azul e um cooperado deseja deixar o sistema, ele recebe parte dos valores, de forma proporcional à produção, ou seja, ao volume de consultas, procedimentos e cirurgias que faz. Em contrapartida, se as contas estiverem no vermelho, um pagamento proporcional precisa ser feito para se desvincular.

Sem acesso aos dados financeiros detalhados, os médicos dizem desconhecer o tamanho da dívida da operadora, e temem prejuízos. O advogado Rafael Costa, que desde 2014 trabalha assessorando ex-cooperados, diz que tem atendido mais médicos preocupados se devem ou não continuar na operadora.

— Já atendi profissionais que saíram, não pagaram as dívidas e foram cobrados na Justiça em valores que passam de R$ 1 milhão — cita.

A cada ano, as contas de cada uma das operadoras do sistema passam por análise e são aprovadas (ou não) pelos profissionais cooperados. Um médico que participou do conselho fiscal da Unimed-Rio nos últimos anos destaca que o patrimônio líquido negativo da cooperativa somava R$ 980 milhões em 2016, e saltou para R$ 4,8 bilhões em 2023, dado mais recente a que teve acesso.

Ele lembra que a operadora vendeu ativos, como a sede na Barra da Tijuca e a participação na Oncoclínicas.

Candidata da chapa de oposição nas últimas eleições da operadora, no ano passado, a ginecologista Nilcéa Neder Cardoso afirma que os colegas têm trabalhado sem previsão de receber os honorários e que uma denúncia foi feita ao Conselho Regional de Medicina do Rio (Cremerj) sobre a situação. Uma reclamação ao Ministério Público Federal (MPF) foi feita, com um pedido de auditoria nas contas da cooperativa.

— Só querem que a gente aprove as contas de 2022 e 2023, que já foram rejeitadas duas vezes. Agora, a tática tem sido buscar pequenos grupos de cooperados para tentar convencê-los — diz a médica, cooperada desde 2002.

Yuri Salles, diretor de Defesa Profissional do Cremerj, afirma que o conselho acompanha a situação, mas que não pode intervir. Sobre a recusa de atendimento, ele argumenta que o profissional tem liberdade de atuação, mas não pode recusar atendimento em situações de urgência, emergência e de risco.

— Estamos acompanhando o esforço da Unimed em se regularizar. Já fizemos reuniões tanto com a Rio quanto com a Ferj e entendemos que muitos dos problemas são de fluxos administrativos internos, problemas operacionais que a gente espera que se regularizem — diz.

Em nota, a Unimed Ferj nega irregularidades e afirma que os pagamentos dos médicos estão em dia.

“No início deste ano foi realizada uma adequação no calendário, definida em acordo com a Unimed Ferj, seguindo o modelo adotado por grandes operadoras. A mudança foi comunicada aos cooperados na ocasião”.Sobre os resultados financeiros, a cooperativa disse que os balanços de 2022 e 2023 “foram auditados por auditoria externa independente e contou com avaliação adicional da Grant Thorton, sem indícios de irregularidades”, além de acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e “apresentados aos cooperados com total transparência antes da Assembleia Geral Ordinária”.

A carteira da Unimed Ferj passa de 494 mil vidas, sendo 129 mil contratos individuais e 365 mil coletivos. Antes da migração das carteiras, a operadora passou uma década em direção fiscal e técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O procedimento é instaurado em casos com anormalidades administrativas e econômico-financeiras que podem colocar em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

Em dezembro, o órgão regulador deu à Unimed Ferj um prazo até março de 2026 livre de sanções para reequilibrar as contas. Nesse período, a ANS a vai flexibilizar regras para que a operadora tente regularizar a contabilidade e quitar dívidas.

Em nota, a ANS informou que desde a transferência da carteira, “a operadora vem sendo acompanhada de forma bem próxima”. Em julho, a Ferj foi alvo de ação “em razão das demandas dos beneficiários”, e que, entre abril de 2024 e janeiro, 12 processos sancionadores foram abertos contra a cooperativa, com sete multas aplicadas relacionadas à cobertura assistencial, questões contratuais e acesso aos atendimentos.

A ANS destacou que são de responsabilidade da operadora eventuais falhas da rede credenciada que levem a negativa de atendimento. A Unimed Ferj disse que, caso algum beneficiário tenha atendimento negado, deve reportar à operadora, para apuração e providências.

Caso o consumidor não esteja satisfeito, a ANS lembra que ele pode fazer a portabilidade de carências. Pelas regras válidas desde dezembro, quando a insatisfação se dá pela exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede credenciada, esse processo pode ser feito sem cumprir prazos mínimos de permanência no contrato.